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國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，為不斷完善政策設(shè)計(jì)，推進(jìn)改革走深走實(shí)，近日國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》。 《辦法》的基本架構(gòu)共八章三十九條，對(duì)按病種付費(fèi)有關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素、配套措施等進(jìn)行了明確，突出了三個(gè)方面的規(guī)范：一是規(guī)范總額預(yù)算管理，要求合理編制支出預(yù)算，在此基礎(chǔ)上確定按病種付費(fèi)總額，強(qiáng)調(diào)總額預(yù)算的剛性。二是規(guī)范分組方案制定和調(diào)整。明確分組方案的制定主體、分組框架、數(shù)據(jù)和意見支撐、調(diào)整內(nèi)容等，原則上要求分組方案兩年調(diào)整一次。三是規(guī)范核心要素和配套措施。厘清了權(quán)重、費(fèi)率、支付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)涵，要求核心要素確定中醫(yī)保部門要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分協(xié)商，達(dá)成一致。規(guī)范醫(yī)保支付相關(guān)的配套措施，包括特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商和醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布等，提高醫(yī)保支付的科學(xué)水平?！掇k法》還明確將按病種付費(fèi)相關(guān)要求納入?yún)f(xié)議管理，加強(qiáng)改革成效監(jiān)測(cè)評(píng)估，強(qiáng)化基金監(jiān)管，完善醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)等，提升按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)化水平。 分組方案是按病種付費(fèi)改革的重要技術(shù)支撐，關(guān)系醫(yī)保支付的科學(xué)性和合理性，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常關(guān)心，《辦法》專章對(duì)病種分組方案的制定和調(diào)整相關(guān)程序進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明，以期穩(wěn)定地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)分組優(yōu)化的預(yù)期。一是明確國(guó)家醫(yī)保局是分組方案制定和調(diào)整的主體。2019年啟動(dòng)按病種付費(fèi)改革試點(diǎn)開始，國(guó)家醫(yī)保局就制定了全國(guó)統(tǒng)一的病種付費(fèi)技術(shù)規(guī)范，印發(fā)了國(guó)家版本的DRG分組方案和DIP病種庫(kù)，要求DRG付費(fèi)地區(qū)的核心分組要與國(guó)家版保持一致，DIP付費(fèi)地區(qū)的病種分組規(guī)則與國(guó)家保持一致，目的就是實(shí)現(xiàn)全國(guó)層面技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)范，地區(qū)之間病種可比較可分析。同時(shí)，地方可對(duì)DRG細(xì)分組等進(jìn)行本地化，也兼顧了地方實(shí)際。二是明確分組方案的基本框架?！掇k法》從政策層面對(duì)分組框架進(jìn)行明確，其中DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細(xì)分組三個(gè)層次，DIP病種庫(kù)包括了核心病種和綜合病種，其中核心病種是主要付費(fèi)單元，病例數(shù)在臨界值以下的再次進(jìn)行收斂形成綜合病種，作為核心病種付費(fèi)單元的補(bǔ)充。三是明確制定和調(diào)整分組方案的程序?？陀^發(fā)生的歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映的意見建議是分組方案調(diào)整的重要支撐。國(guó)家醫(yī)保局依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)采集數(shù)據(jù)，形成病種分組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，同時(shí)建立意見收集反饋機(jī)制，常態(tài)化收集相關(guān)方對(duì)分組方案的意見建議，及時(shí)將有參考價(jià)值的吸收到新版分組中，使分組結(jié)果更加貼近臨床實(shí)際。四是明確了調(diào)整內(nèi)容和周期。DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)調(diào)整核心分組和細(xì)分組。DIP病種庫(kù)調(diào)整，重點(diǎn)包括核心病種和綜合病種。原則上分組方案每?jī)赡暾{(diào)整一次。